肝癌治疗技术和新进展

发布时间:2015-11-12 10:03:01
肝癌治疗技术和新进展

  原发性肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,全世界每年约有100万人死于该病。目前随着外科技术的提高,新的治疗方法的产生,肝癌的治疗技术在以下几方面取得了新的进展。

  一、手术切除

  肝癌手术切除仍然是治疗肝癌的最有效方法,随着手术方式不断改进,从规则性肝叶切除发展到不规则性肝叶切除、无血肝切除和原位肝移植,手术切除率大为提高。手术切除是肝癌患者获得长期生存最重要的手段,但大于5厘米的巨大肝癌一直被认为是中晚期肿瘤,大多放弃外科治疗。2004年至今,我院外科共手术切除20例直径大于30厘米的巨大肝癌,同期切除90例直径小于10厘米的大肝癌作为对照。结果两组病人术后输血量、肝门阻断时间、术后并发症、手术死亡率及住院天数均无显著差异。通过临床观察证实:肿瘤大小并非决定患者预后的主要因素,单个巨大肝癌不等于晚期肝癌。对于手术耐受力好,直径大于5厘米的孤立性的大肝癌,只要包膜完整、无子灶、无血管癌栓患者,可以考虑手术切除,而且预后良好。

  二、肝癌射频消融RFA疗法

  近两年来,国际上新发展了一种多弹头自动导航射频肝癌原位灭活术即RFA疗法,这种方法治疗肝癌的效果非常显著,对直径5cm以内的肿瘤组织灭活可一次完成,而且灭活后的肿瘤组织留在体内,可以刺激机体的免疫反应,有助于提高治愈率。射频疗法对于直径大于5cm的肿瘤,单次治疗难以使肿瘤完全坏死,故需选择性的治疗。其治疗机制是通过几根很小的针,在超声或CT的引导下,将电极针直接置于肿瘤部位,然后由电极发出高能射频波,使癌组织固化死亡。患者术后只需观察1-2天即可出院。肝癌射频消融术在我院外科已经广泛开展,1999年至今,我院肝癌射频治疗超过1000例,1年、2年、3年及5年的生存率分别是100%、92%、80%、57%,明显高于国内平均水平。近两年来,院领导制定了详细的肝癌临床诊疗路径,更好的保证了治疗的科学性和有效性。我院外科先后开展了经腹腔镜超声引导下肝癌射频以及开腹肝癌射频治疗;对某些大肝癌多点布针射频或先肝动脉插管栓塞化疗、再射频毁损肿瘤的治疗方案也得到了广泛的开展。

  三、介入治疗

  多年来的介入疗法,使大多数不能手术切除的肝癌患者得以改善症状和延长生存期,部分患者可获治愈,从而提高了肝癌的治愈率,介入治疗中肝动脉插管化疗栓塞(TACE)为不能切除的大肝癌和多发性肝癌的首选方法,为多数有适应症的晚期肝癌的一种有效的治疗方法,部分病人在TACE后可获得二期手术的机会。介入疗法单次治疗难以使肿瘤完全坏死,故需要重复治疗,其安全、可靠且适应症广,临床上广泛应用。外科手术前TACE 尚存在争议,现多持否定态度。手术后TACE 主要目的在于抑制可能的微转移灶,起到预防复发作用,同时可早期发现残癌和复发,从而得到及时治疗,成为延长生存期的重要手段,尤其适用于术后复发高危人群,如影像学显示肿瘤边界不清者,或有播散结节,门脉中有癌栓,术中肿瘤无包膜,围包膜肿瘤切缘< 1cm ,以及病理发现有微转移灶等。

  四、冷冻疗法

  冷冻可导致组织细胞坏死, 而肿瘤细胞比正常组织对冷冻更为敏感, 这是冷冻治疗良性和恶性肿瘤的基础。组织破坏的均一性是冷冻坏死的一大特点。

  美国匹兹堡市一家医院的放射科医师通过探针注入的液态氮至患者肿瘤组织,使整个肿瘤区冷冻,持续时间约为15分钟,死亡的肿瘤组织融化后,在影视器上留下暗色的外表,这是确定是否已把整个肿瘤区冷冻的标志。术后经过一段时间,人体能慢慢地将坏死组织吸收,他们已对40例重症病人做了冷冻手术,其中有15例获完全缓解。冷冻治疗必须手术开腹后才能进行, 少数肝癌冷冻后仍有残存的活细胞, 因此它的推广应用仍有相当难度。

  五、生物基因疗法

  生物治疗是肿瘤治疗的第四种模式。生物治疗在控制肿瘤的增殖、预防和延缓复发、转移以及提高患者生存质量等方面具有一定的作用。近年来在肝癌的恶性生物学特性和新的生物治疗研究方面有所进展,前者如肝癌克隆起源、肝癌复发和转移涉及的某些癌基因和酶及其作用的机制、糖蛋白和糖脂的研究,肝癌宿主免疫低调的机制和肝癌免疫逃避的机制、肝癌的分化诱导,后者如抑制肝癌复发和转移的治疗,抑制肝癌新生血管治疗,特异性的主动性和被动免疫治疗等。基因治疗和瘤苗技术近年来也发展迅速。当前生物治疗主要适用于术后的病人,可望消除亚临床的残留病灶和长期应用以减少复发。临床实践中,我院在病人条件允许的情况下,应用索拉非尼,另外对于乙肝表面抗原阳性,且有血清转氨酶升高的患者,应用阿德福韦或替比夫定、日达仙(胸腺肽α-1)可以产生病毒性缓解和转氨酶恢复正常。

  六、肝癌肝移植治疗尚有争议

  肝移植对肝癌治疗的适应症有所争议,大肝癌往往具有血管侵犯和远处转移,加上免疫抑制剂的因素,肝移植术后复发在所难免的,而对于小肝癌且合并严重肝硬变者,肝移植的疗效值得肯定。我国肝癌高发,就供肝缺乏的现状及昂贵的费用而言,肝移植尚不应列为肝癌的常规治疗。

  七、综合治疗

  过去肝癌的综合治疗主要对中晚期无切除可能肝癌而言,现今综合治疗的概念得到了较大的扩展,具有三个方面的含义:①可切除性肝癌术前,术后的综合治疗,以预防肝癌复发;②对无法作根治性切除的肝癌作姑息性的外科手术,术后进一步抗癌治疗,以延长患者带瘤生存的时间;③对不能手术的患者的综合治疗,可使部分患者的肿瘤缩小后获得二期切除或延长患者带瘤生存时间。综合治疗并不等于多种方法的简单叠加。

  目前到医院就诊的肝癌患者,可行外科手术的病例小于20%,故大多数的患者需要综合治疗措施,综合治疗包括上述提到的介入及射频消融治疗,另外,体外肿瘤高频热疗配合介入的肝动脉插管栓塞化疗,可成倍的增加肿瘤部位化疗药的浓度,增加化疗药的细胞毒性,明显地提高治愈率,有提高患者机体免疫力、止痛、增加疗效、预防复发及转移的效果。新的技术如免疫治疗系统有提高放化疗后患者白细胞及血小板的作用,提高免疫力疗效显著,已在我院临床使用。

  如何将肿瘤外科、化疗、生物治疗等治疗方法有机地结合起来,取长补短,提高疗效,是目前肝癌治疗的迫切需要。临床研究表明,肝癌的综合治疗决不是各种治疗方法的简单相加,而是根据患者的病情需要,通过多学科的合作,将各种治疗方法有机组合,使每个肝癌患者都能获得最优化治疗方案,从而取得1+1>2的最佳效果。例如,肝癌切除后可能残留肉眼看不到的微小癌,如再进行肝动脉栓塞化疗和生物治疗,则可以杀死这些残留的微小癌,降低肝癌切除术后的复发率,延长患者的生存期;大剂量化疗常明显抑制免疫功能,而加上免疫治疗系统或中医扶正健脾疗法等免疫治疗则可减轻这种抑制从而提高疗效;不能切除的肝癌经肝动脉栓塞化疗后缩小,这时可切除缩小的肝癌,使原不能切除的肝癌也能达到根治效果;晚期肝癌除药物治疗外,肿瘤高频热疗及免疫治疗系统也是很好的选择。综合治疗有着极其广阔的发展前景。

  总之,肝癌的发生是多种致病因素综合作用的结果,同时,日新月异的医学技术又为肝癌患者提供了各种各样的治疗方法,而将这些丰富的治疗方法有机地结合起来,组成最优化治疗方案,无疑将是提高肝癌疗效的最佳。

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